Glantz carta a la OMS - la importancia de la presentación imparcial y la interpretación de las pruebas
La nicotina Ciencia y Política | 29 de junio 2014detalles completos carta PDF cobertura de prensa . En respuesta, el profesor Stanton Glantz, de la Universidad de California en San Francisco organizó una carta alternativa de hacer una serie de críticas a la primera letra y el intento de una crítica científica de los cigarrillos electrónicos.
Como una autoridad respetada, es importante que la OMS como organización y su personal individuales tienen una visión desapasionada de la evidencia científica presentada de cualquier fuente.
El 26 de junio, los autores de la carta original, escribió de nuevo a la OMS que indica que muchos puntos de la carta Glantz carecen de fundamento científico y puede inducir a error a los responsables políticos o los no especialistas si se lee de manera acrítica. Su comentario identifica los referentes más errores de hecho y de interpretación en la carta del profesor Glantz, y explicar por qué las citas y los argumentos utilizados no son compatibles con las conclusiones extraídas. El texto de la carta se expone a continuación - y disponible en formato PDF .
______________ El texto de la carta 26 de junio 2014 ___________________
Opina
sobre una carta instaba a la OMS para el tratamiento de los cigarrillos
electrónicos como productos de tabaco o los medicamentos:
La importancia de la presentación imparcial y la interpretación de las pruebas
A raíz de nuestra carta al Director General de la OMS del 26 de mayo 2014 1 profesor Stanton Glantz organizó una carta de respuesta («la carta Glantz ') 2 . Si
bien nuestra carta se refería a la cuestión más general de reducción
del daño del tabaco y de los principios que deben regir el enfoque de la
política de alternativas de bajo riesgo al consumo de tabaco, la carta
Glantz intentó una crítica científica de los cigarrillos electrónicos
(EC).
Antes de pasar a los
detalles, nos gustaría hacer hincapié en que nuestros puntos acerca de
la reducción del daño del tabaco siguen siendo válidos y pertinentes, y
que los autores de la carta a la Dra. Chan se destacan por los
principios establecidos en el texto. Esperamos que la OMS y las partes del CMCT responderá en consecuencia.
En cuanto a los detalles, es
de lamentar que la carta Glantz repitió ejemplos de la mala
interpretación de los datos de la investigación que ya había sido
criticado por varios comentaristas en el momento de la escritura 3 , 4 . Creemos
que los investigadores tienen el deber de hacer todo lo posible para
ser objetivo en la presentación de pruebas y que los estudios citados
deben ser pertinentes, debidamente interpretada y respaldar las
conclusiones establecidas.
En los siguientes párrafos
se explica por qué las conclusiones extraídas en la carta Glantz no
siguen a partir de los estudios citados.
- Contrariamente a la impresión que da, las encuestas han encontrado que el uso de los e-cigarrillos por los fumadores nunca es insignificante y las tasas de tabaquismo están disminuyendo entre los jóvenes
Los informes de la letra "... el
rápido crecimiento en el uso del e-cigarrillo de jóvenes, como los
porcentajes alarmantes entre los jóvenes que nunca han fumado un
cigarrillo ". El CDC National Tobacco Youth Survey (NYTS) fue citado en apoyo de esta declaración. 5 , 6 De hecho, los estados de los CDC " Durante
2011-2012, entre todos los estudiantes en los grados 6-12 ... el uso
del e-cigarrillo corriente aumentó del 1,1% al 2,1% (p <0,05), y el
uso actual de ambos cigarrillos electrónicos y los cigarrillos
convencionales aumentó del 0,8% al 1,6% (p <0,05) . " 6
Por lo tanto, la prevalencia fue de 0,5% entre los no fumadores, y
algunos de estos se han fumado en el pasado y ahora estar usando los
cigarrillos electrónicos en su lugar. Por otra parte, el
uso actual se define de manera muy amplia como cualquier uso de un
cigarrillo electrónico en los últimos 30 días, y no el uso regular o
diaria.
La carta también hace
referencia a un estudio realizado en Corea, y manifiesta que sí mostró
"un rápido crecimiento en los jóvenes el uso del e-cigarrillo". 7 De hecho, el estudio encontró que " ... 4.7% eran actual (últimos 30 días) e- los usuarios de cigarrillos (3,6% de usuarios duales y sólo el 1,1% e-cigarrillos) ". Este porcentaje fue de nuevo " cualquier uso en los últimos 30 días ". Los autores de la encuesta coreana informan: " Era raro que los estudiantes ya no utilizan los cigarrillos que entre los usuarios de e-cigarrillos actuales ".
Está claro que es importante
seguir vigilando las tendencias, pero las declaraciones alarmistas
sobre un aumento espectacular en el uso de la CE no se justifica sobre
la base de las encuestas citadas.
Por otra parte, si los
fumadores potenciales utilizan los cigarrillos electrónicos en su lugar,
esto sería claramente un beneficio para la salud pública, siempre y
cuando ellos no van a humo. Por otro lado, el problema más
grave sería si hubo un aumento en el consumo de cigarrillos a través de
un "efecto de puerta de enlace". De hecho, el CDC señala " ... la
prevalencia del consumo de productos de tabaco entre los estudiantes de
secundaria y preparatoria fue de 6,7% y 23,3%, respectivamente ", mientras que para 2011 las estimaciones eran "el 7,5% para la escuela media y el 24,3% para los estudiantes de secundaria ". 6
Así, la prevalencia de tabaquismo entre los jóvenes en los EE.UU. se
está quedando de este modo y los datos no ofrecen soporte para una
"puerta de entrada" de los cigarrillos electrónicos al consumo de
cigarrillos.
2. La
afirmación de que la doble utilización de los cigarrillos electrónicos y
los cigarrillos no confiere ningún beneficio no se admite
El establecimiento de los
posibles beneficios o perjuicios de la doble utilización requiere la
estimación de la ingesta de la toxina en comparación con lo que sería si
los mismos fumadores que no estaban usando los cigarrillos
electrónicos. Los estudios prospectivos son esenciales para
controlar el hecho de que se trata de grandes fumadores son propensos a
probar los cigarrillos electrónicos como medio de reducir (basado en
los resultados de los productos de nicotina con licencia). Además,
se requiere que los marcadores de la ingesta de la toxina para evaluar
si el uso de cigarrillos electrónicos significa que los cigarrillos se
fuman con menos intensidad, porque los cigarrillos electrónicos están
proporcionando una fuente alternativa de nicotina. No reconocer esto es engañoso. Además,
con la terapia de reemplazo de nicotina con licencia (NRT) se ha
demostrado que el uso dual con el tabaquismo está vinculado de forma
prospectiva, con la consiguiente cesación de cigarrillos. 8
estudios de poder estadístico adecuado se deben hacer con los
cigarrillos electrónicos antes de cualquier reclamación sobre el uso
dual se puede hacer de una manera u otra.
. 3 La
afirmación de que los cigarrillos electrónicos socavan la cesación no
se apoya en pruebas - que tiende a apoyar la conclusión opuesta
El hecho de que la
proporción de usuarios de la CE es mayor entre los fumadores que entre
los ex fumadores se utiliza en la carta Glantz para apoyar la afirmación
de que el uso de AE inhibe dejar de fumar. Esto se basa en un razonamiento falaz y la incomprensión de la probabilidad condicional. Las
proporciones relativas de los usuarios de la CE en los fumadores y
ex-fumadores pueden surgir de muchos factores diferentes, incluyendo a
los usuarios de la CE, que dejan de fumar va a dejar de usar el CE, y
los fumadores que utilizan la CE acaba de reducir.
Establecer si el uso de la
CE, mientras que fumar influencias cese requiere un estudio prospectivo
en el que los usuarios de la CE en la línea base son objeto de
seguimiento para evaluar el cese tarde, incluso cuando otros factores de
confusión se han ajustado para. Esto todavía puede ser objeto de confusión no medida, pero al menos ofrece alguna perspectiva de abordar la cuestión. También
será necesario comparar con suspensión al completar el uso NRT NRT
porque utilizar mientras el fumar se ha demostrado predecir la posterior
cese.
Un estudio citado en la
carta de seguimiento a 949 fumadores de 2011-2012, y no encontró ninguna
asociación entre el uso de la CE (que fue reportado por 88 fumadores) y
dejar de fumar. 9 Este estudio no encontró que " los fumadores que usan ENDS tienen menos probabilidades de dejar de fumar ". El poder estadístico para encontrar una asociación, positiva o negativa, fue baja.
. Con respecto a un estudio realizado por Vickerman et al, 10
que se cita el apoyo a la opinión de que los cigarrillos electrónicos
desalentar el abandono del tabaco como, los autores han señalado: " La reciente publicación del artículo por el Dr. Katrina Vickerman y sus colegas ha sido mal interpretada por muchos que han escrito sobre él. Nunca fue la intención de evaluar la eficacia del e-cig como un mecanismo para dejar de fumar ". 11
Al igual que con otras citas
utilizadas en esa sección de la letra, el estudio de Popova y Ling no
se encontró que los fumadores eran menos propensos a dejar de fumar
mediante el uso de los cigarrillos electrónicos. 12 Los propios autores del estado: " Debido
a que este fue un estudio transversal, no se pudo determinar si el uso
de productos de tabaco alternativos resultó en intentos de cesación o si
los que estaban tratando de dejar-por cualquier razón-fueron el uso de
productos de tabaco alternativos ".
Los únicos estudios que se
han diseñado específicamente para evaluar la eficacia del e-cigarrillo
como dejar de fumar ayudas fueron mencionados en la letra, sino
descuentan. El estudio ASCEND 13
se informó de parcialidad contra el NRT porque vales fueron enviados a
los participantes asignados a los parches de nicotina, para obtener de
forma gratuita en las farmacias. Los autores explicaron que
este sesgo es poco probable debido a que tanto el protocolo por-y el
análisis por intención de tratar, mostraron resultados similares, por lo
que el fracaso de los usuarios NRT realmente adquirir el producto era
una explicación poco probable del hallazgo. El estudio
mostró que una primera generación de e-cigarrillo (que entrega la
nicotina mínima) tuvo una eficacia similar en términos generales a los
parches de nicotina para dejar de fumar. De hecho, el estudio tenía un poder limitado para detectar que no sea una gran diferencia nada.
Un estudio realizado por Brown et al. 14 evaluaron la efectividad real de los cigarrillos electrónicos cuando se utiliza como una ayuda para dejar de fumar. El
estudio encontró que los fumadores que usaron cigarrillos electrónicos
para dejar de fumar eran más propensos a informar de abstinencia
continua en comparación con los que usaron un producto NRT licenciado
comprado over-the-counter o ninguna ayuda a la cesación. La
carta Glantz criticó este estudio al afirmar que el 80% de los
fumadores que usaron los cigarrillos electrónicos no se dio por vencido;
añadieron que no se ha comparado con " bien supervisados terapias para dejar de aprobados ".
Las tasas de dejar de fumar sin ayuda son típicamente menos de 5% a los 12 meses. El
hecho de que la mayoría de las personas que utilizan un determinado
método de dejar de fumar no tienen éxito ha sido tomado por algunas
personas (presumiblemente como un dispositivo de polémica ya que la
lógica es defectuosa) para demostrar que el método es ineficaz. La comparación correcta, por supuesto, es dejar de fumar sin ayuda. Por
lo tanto, el hecho de que una alta proporción de fumadores que usan
cigarrillos electrónicos para dejar de fumar dejar de parar y seguir
utilizando los cigarrillos electrónicos no tiene relación con la
cuestión de si ayudar a dejar. Lo que se necesita es una
comparación con las tasas de dejar de fumar en los que no usan la CE
tras el ajuste por variables de confusión. Por lo tanto el
hecho de que la mayoría de los fumadores dejar de dejar de fumar con un
método dado no significa que el método no mejora las tasas de éxito. Este es un error fundamental de interpretación.
Los autores del estudio
señalaron que no podía mirar directamente a los e-cigarrillos frente
supervisados dejar de fumar debido a la falta de poder estadístico,
pero señalaron que, en promedio, mejores resultados se han conseguido
con los servicios de especialistas para dejar de fumar disponibles en el
Reino Unido. La cuestión fundamental es si existe
evidencia de que el crecimiento en el uso de cigarrillos electrónicos
para dejar de fumar ha sido a expensas de métodos potencialmente más
eficaces y la evidencia indica que este no es el caso.
4. Falta de cuantificar el riesgo relativo en comparación con el tabaco crea una impresión errónea a los no expertos.
Es engañosa de hacer un tema
de la presencia de toxinas vapor cigarrillo electrónico sin mostrar
cómo se comparan tanto con los niveles de humo de tabaco y de la
exposición de rutina. Así, la carta afirma que las
nitrosaminas están presentes en el vapor de e-cigarrillo, pero no indica
que el nivel de exposición diaria es de unos 1.800 veces menor en
comparación con los cigarrillos de tabaco. 15 La presencia de metales pesados 16 se informa de manera similar en una manera que crea una impresión errónea del riesgo. La
Farmacopea de los EE.UU. ha establecido límites de seguridad para la
exposición diaria a los metales pesados a través de la inhalación de
medicamentos. 15 , 17
En el caso del plomo y el níquel (Pb y Ni), los límites de seguridad
son 6 veces superior a la exposición diaria esperada de e- cigarrillos,
mientras que para el cromo (Cr), la diferencia es más de 70 veces.
También se hace referencia a las "partículas ultrafinas" como si es del tamaño de partícula que gobierna riesgo para la salud. De hecho, las partículas de tamaño más bajas son el vapor de agua de 18 , lo que no conlleva ningún riesgo de salud. Lo
que más importa es la composición química de las partículas - y esto
difiere completamente entre el humo del tabaco y el vapor de
e-cigarrillo.
Del mismo modo, es un error
de denunciar los casos de envenenamiento accidental sin proporcionar
puntos de referencia apropiados o cuantificación. 19 , 20
El número de casos es muy pequeño en comparación con, por ejemplo,
productos de limpieza para el hogar, cosméticos o medicamentos. 20
La proposición básica de la reducción de daños no es que los productos de nicotina alternativos son inofensivos
, pero que ofrecen reducciones en el riesgo de 95 por ciento o más en
comparación con los cigarrillos, y ofrecen una alternativa viable a los
fumadores que no pueden o no desean dejar de consumir nicotina. El
desafío es encontrar un marco adecuado para la realización de las
importantes oportunidades de salud pública que esto ofrece, mientras que
la gestión de los riesgos residuales.
En conclusión, estamos
preocupados por lo que parece ser un intento de influir en la política a
través de la tergiversación de las pruebas. Entendemos que
los signatarios de la carta Glantz comparten nuestra preocupación
acerca de cualquier cosa que podría socavar los esfuerzos para reducir
la carga de enfermedad y muerte prematura causada por el tabaco, y
debemos trabajar juntos de buena fe con ese objetivo en mente. Sin
embargo, es imperativo que los científicos fiables de su labor con la
atención y hacer todo lo posible para ser objetivo al presentar e
interpretar la evidencia y la recomendación de políticas. Los
responsables políticos deben ser más exigentes usuarios y la crítica
del razonamiento científico, si avanza por los científicos, activistas o
grupos de interés.
Referencias
1
. Reducir el número de muertes y la enfermedad del tabaco - la
reducción del daño del tabaco y el Convenio Marco para el Control del
Tabaco (CMCT). 26 de mayo 2014. ( http://ecigarette-research.com/WHO.pdf ).
2 . Stanton Glantz et al. 129
de salud pública y las autoridades médicas de 31 países escriben OMS DG
Chan instando enfoque basado en la evidencia para ecigs, 16 de junio
3
. Véase, por ejemplo: Michael Siegel, artículo de revisión Glantz es
poco más que una crítica feroz unscietific sobre los cigarrillos
electrónicos, 14 de mayo 2014 http://tobaccoanalysis.blogspot.be/2014/05/glantz-review-article-is- poco mas.html y Clive Bates, de cese y desista: hacer declaraciones falsas sobre el efecto de puerta de enlace, 13 de marzo 2014 http://www.clivebates.com/?p=2053
4
. Para una respuesta directa a las críticas del profesor Glantz de
nuestra carta a la Dra. Chan, consulte Konstantinos Farsalinos. Abuso
de pruebas y argumentos: una respuesta a las críticas de Stanton Glantz
'de una carta a la OMS de expertos sobre la reducción del daño del
tabaco, 12 de junio
5 . Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). El
uso de productos de tabaco entre los estudiantes de secundaria y
preparatoria - Estados Unidos, 2011 y 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep
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Revisado y aprobado por:
|
El profesor David Abrams El profesor Tony Axéll Profesor Pierre Bartsch Profesora Linda Bauld El profesor Ron Borland El profesor John Britton Profesor Asociado Chris Bullen Profesor André Castonguay Dra. Lynne Dawkins El profesor Jean François Etter Dr. Karl Fagerström Dr. Konstantinos Farsalinos Dr. Guillermo González Dr. Nigel Gray El profesor Peter Hajek El profesor Wayne Hall El profesor John Hughes El profesor Martin Jarvis Profesor Didier Jayle El profesor Martin Juneau Profesor Demetrios Kouretas Profesor Lynn Kozlowski Dra. Eva Králíková Dr. Murray Laugesen |
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Nota: este comentario recibe
la aprobación por todos los signatarios originales de la carta a la
Dra. Chan de 26 de mayo que estaban localizables y disponibles para
revisar este documento antes del 28 de junio (actualizado). Por favor vea la carta original de afiliaciones.
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